14 марта 2022

Посмотрело 219

Антикоагулянты после COVID-19

Статья

14 марта 2022

Посмотрело 219

Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS‑CoV‑2, может протекать, как в легкой или бессимптомной форме, так и с выраженной интоксикацией, тяжелыми поражениями легких, вплоть до полиорганной дисфункции. Данные о клинических особенностях и осложнениях COVID-19 до сих пор ограничены, но накопленный опыт позволяет судить о том, что заболевание часто сопровождается нарушениями в работе свертывающей системы крови. Антикоагулянты активно задействованы в схемах лечения коронавируса, и неудивительно, что посетители аптек хотят использовать их в дальнейшей реабилитации после болезни. Что на этот счет говорят клинические руководства, протоколы ведения пациентов и исследования?

Гиперкоагуляция на фоне COVID-19

Гиперкоагуляция на фоне COVID-19
 
В механизме развития COVID-19 задействована вирусемия, сопровождающаяся локальным и системным иммуновоспальтельным процессом. Патогенез заболевания также включает повышенную активность коагуляционного каскада, дисфункцию эндотелия, микро- и макротромбозы.

В связи с этим, новая коронавирусная инфекция получила название MicroCLOTS (Microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome) или микрососудистый обструктивный тромбовоспалительный синдром поражения легочных сосудов при COVID-19. [1]

Основной мишенью коронавируса являются легкие, но наравне с ними страдают и другие жизненно важные органы – сосуды головного мозга, почек, желудочно-кишечного тракта, коронарное кровообращение, вены нижних конечностей и т.д. Некоторые исследователи считают, что развитием тромбоза можно объяснить аносмию или частичную потерю обоняния, свойственную течению COVID-19. [2]

Выделяют несколько факторов риска гиперкоагуляции при коронавирусе: к внешним относят малоподвижное состояние, прием лекарств; к внутренним – сопутствующие острые и  хронические заболевания пациента, изменение кровотока и физико-химических свойств крови.

Третья группа предрасполагающих к тромбообразованию факторов связана непосредственно с COVID-19, в частности, это [2]:
 
  • активизация коагуляции цитокиновым штормом, вызванным SARS-CoV-2
  • активизация тромбоцитов различными противовоспалительными цитокинами
  • подавление фибринолитической системы
  • дисфункция клеток эндотелия на фоне воспаления, дополнительно ускоряет тромботическую реакцию.
 

D-димер, как фактор риска венозного тромбоза

D-димер, как фактор риска венозного тромбоза
 
Нарушения свертываемости крови обычно наблюдаются у госпитализированных пациентов, т.е. с достаточно тяжелым течением коронавирусной инфекции. Наиболее значимыми критериями для определения COVID-19 ассоциированной коагулопатии являются показатели D-димера, протромбинового времени, количества тромбоцитов, плазменной концентрации фибриногена. По прогностической значимости среди изменений в системе гемостаза первое место занимает D-димер.

В исследовании, включающем данные о 1099 пациентах с диагнозом коронавирус из китайских госпиталей, повышение концентрации D-димера в плазме крови наблюдалось у 43% пациентов с нетяжелым течением заболевания и у 60% больных с тяжелым течением COVID-19. [3]

В качестве фактора риска развития венозного тромбоза именно показатель D-димера в стационаре был включен в шкалу тромбоэмболических осложнений IMPROVEDD. [4] Антитромбическая терапия при COVID-19 включает инъекции низкомолекулярных гепаринов, нефракционный гепарин, а также прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК). Какие из этих препаратов возможно применять после выписки из стационара и перенесенного заболевания?
 

Антикоагулянты после COVID-19: пить или не пить?

Антикоагулянты после COVID-19: пить или не пить?
 
На сегодняшний день существует несколько клинических руководств по использованию антикоагулянтов при COVID-19, включая их пролонгированный прием.

В соответствии с 14-ой версией Временных методических рекомендаций Минздрава РФ, продленная профилактика рекомендуется при сохраняющемся высоком риске тромбоэмболических осложнений, низком риске кровотечений и при отсутствии необходимости назначения антикоагулянтов по другим показаниям. [5]

Препаратами выбора для профилактики ТГВ/ТЭЛА выступают: эноксапарин (40 мг 1 раз в сутки), ривароксабан (10 мг 1 раз в сутки), апиксабан (2,5 мг 2 раза в сутки). Данные ПОАК назначаются в профилактических дозах сроком на 30-45 дней после выздоровления, выписки из стационара. Дополнительными критериями для продления антитромбической терапии являются: 
 
  • возраст старше 60 лет
  • госпитализация в ОРИТ
  • активное злокачественное новообразование
  • ТГВ/ТЭЛА а анамнезе
  • сохраняющаяся малоподвижность
  • концентрация D-димера в крови (в 2 и более раз выше нормы).
Согласно рекомендациям Американского национального института здоровья, применение антикоагулянтов после выписки из стационара продолжать не следует. Однако их прием может быть продлен у пациентов с низким риском кровотечений и высоким риском венозной тромбоэмболии в соответствии с протоколами ведения пациентов без COVID-19. [6]

Американский колледж кардиологии (ACC) настаивает на проведении оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений и кровотечения всем пациентам, выписавшимся из стационаров после коронавируса, в течение последующих 45 дней. Необходимость назначения фармакологической профилактики встает при стандартных в данном случае показаниях – высоком риске ТГВ/ТЭЛА и низкой вероятности кровотечений. Часть экспертов ACC считают целесообразным в качестве продленной профилактики назначение прямых пероральных антикоагулянтов, другая группа специалистов склоняется к необходимости применения низкомолекулярных гепаринов.

Как мы видим, современный подход к тромбопрофилактике после COVID-19 заключается в использовании низких, т.н. профилактических доз антикоагулянтов, базируется на оценке соотношения пользы/риска от их применения, индивидуальном подходе к каждому пациенту. Большинству людей, перенесших коронавирус, рутинный прием анкоагулянтов или антиагрегантов не требуется. Многое в вопросах профилактики тромботических осложнений еще не ясно, а поскольку клинических данных не достаточно, то стоит предостеречь посетителей аптеки от самостоятельного приема таких средств.
 
Источники:
 
1. Ciceri F. et al. Microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome (MicroCLOTS): an atypical acute respiratory distress syndrome working hypothesis //Crit Care Resusc. – 2020. – Т. 15.

2. Анаев, Э. Х. Коагулопатия при COVID-19: фокус на антикоагулянтную терапию – Практическая пульмонология. – 2020. – № 1 – С. 3 – 13.

3. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med. 2020; 382 (18): 1708–1720.

4. Явелов И. С., Драпкина О. М. COVID-19: состояние системы гемостаза и особенности антитромботической терапии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(3):2571

5. Временные методические рекомендации. «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19». Версии 14. – Москва, 2021.
https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/059/041/
original/%D0%92%D0%9C%D0%A0_COVID-19_V14_27-12-2021.pdf


6. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/antithrombotic-therapy/

7. Bikdeli B., Madhavan M.V., Jimenez D., et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up. J Am Coll Cardiol. 2020;75(23):2950–73.
Вам может быть интересно

Тревожное расстройство, как симптом постковидного синдрома, будут лечить.

Актуальное

Национальная технологическая инициатива (НТИ) представила новое ЛС «Авиандр», предназначенное для терапии тревожных расстройств на фоне постковидного синдрома

Читать статью

Посетители с жалобами на постковидный синдром

Будни работника аптеки

Лечение постковидного синдрома – задача медиков, но фармацевты могут направить посетителя к нужному специалисту

Читать статью

FDA предупреждает: бупренорфин опасен для зубов

Актуальное

FDA выявило более 300 случаев проблем с зубами после приема бупренорфина

Читать статью

Дресс-код для первостольника

Стандарты общения с посетителями

Рабочая форма сотрудника аптеки – не просто одежда. Это эффективный инструмент, который, при правильном применении, помогает устанавливать доверительные отношения с посетителями и, как следствие, формировать положительный имидж аптечной организации

Читать статью

НПВП: прошлое, настоящее, будущее

Будни работника аптеки

Как появились НПВП и что делает их такими популярными

Читать статью

Пять правил продуктивного отдыха. Трудоголикам посвящается

Будни работника аптеки

Трудоголикам на заметку: пять правил продуктивного отдыха

Читать статью

Пожарная безопасность в аптеке

Аптека в законе

Противопожарная безопасность в аптеке: документы, проверки, инструктаж

Читать статью

Викторина "Лекарственные средства для ЖКТ"

Викторины и квизы

Готовы ли вы к посетителям с жалобами на боль, тяжесть в животе и изжогу, а также к тем, кто уже имеет хронические заболевания органов брюшной полости? Проверьте себя.

Читать статью

Рост популярности мелатонина длиною в 20 лет

Актуальное

Результаты 20-ти летнего исследования потребления мелатонина

Читать статью

Продажи с поправкой на сезон

За первым столом

Как минимизировать сезонный спад продаж

Читать статью

ВОЗ обеспокоена вопросом резистентности ВИЧ к лекарственной терапии

Актуальное

ВОЗ опубликовала доклад об устойчивости ВИЧ к терапии лекарственными средствами

Читать статью

Следуя «по пятам», или сухие и влажные мозоли

За первым столом

Лучшие средства от мозолей на стопах

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять