14 марта 2022

Посмотрело 308

Антикоагулянты после COVID-19

Статья

14 марта 2022

Посмотрело 308

Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS‑CoV‑2, может протекать, как в легкой или бессимптомной форме, так и с выраженной интоксикацией, тяжелыми поражениями легких, вплоть до полиорганной дисфункции. Данные о клинических особенностях и осложнениях COVID-19 до сих пор ограничены, но накопленный опыт позволяет судить о том, что заболевание часто сопровождается нарушениями в работе свертывающей системы крови. Антикоагулянты активно задействованы в схемах лечения коронавируса, и неудивительно, что посетители аптек хотят использовать их в дальнейшей реабилитации после болезни. Что на этот счет говорят клинические руководства, протоколы ведения пациентов и исследования?

Гиперкоагуляция на фоне COVID-19

Гиперкоагуляция на фоне COVID-19
 
В механизме развития COVID-19 задействована вирусемия, сопровождающаяся локальным и системным иммуновоспальтельным процессом. Патогенез заболевания также включает повышенную активность коагуляционного каскада, дисфункцию эндотелия, микро- и макротромбозы.

В связи с этим, новая коронавирусная инфекция получила название MicroCLOTS (Microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome) или микрососудистый обструктивный тромбовоспалительный синдром поражения легочных сосудов при COVID-19. [1]

Основной мишенью коронавируса являются легкие, но наравне с ними страдают и другие жизненно важные органы – сосуды головного мозга, почек, желудочно-кишечного тракта, коронарное кровообращение, вены нижних конечностей и т.д. Некоторые исследователи считают, что развитием тромбоза можно объяснить аносмию или частичную потерю обоняния, свойственную течению COVID-19. [2]

Выделяют несколько факторов риска гиперкоагуляции при коронавирусе: к внешним относят малоподвижное состояние, прием лекарств; к внутренним – сопутствующие острые и  хронические заболевания пациента, изменение кровотока и физико-химических свойств крови.

Третья группа предрасполагающих к тромбообразованию факторов связана непосредственно с COVID-19, в частности, это [2]:
 
  • активизация коагуляции цитокиновым штормом, вызванным SARS-CoV-2
  • активизация тромбоцитов различными противовоспалительными цитокинами
  • подавление фибринолитической системы
  • дисфункция клеток эндотелия на фоне воспаления, дополнительно ускоряет тромботическую реакцию.
 

D-димер, как фактор риска венозного тромбоза

D-димер, как фактор риска венозного тромбоза
 
Нарушения свертываемости крови обычно наблюдаются у госпитализированных пациентов, т.е. с достаточно тяжелым течением коронавирусной инфекции. Наиболее значимыми критериями для определения COVID-19 ассоциированной коагулопатии являются показатели D-димера, протромбинового времени, количества тромбоцитов, плазменной концентрации фибриногена. По прогностической значимости среди изменений в системе гемостаза первое место занимает D-димер.

В исследовании, включающем данные о 1099 пациентах с диагнозом коронавирус из китайских госпиталей, повышение концентрации D-димера в плазме крови наблюдалось у 43% пациентов с нетяжелым течением заболевания и у 60% больных с тяжелым течением COVID-19. [3]

В качестве фактора риска развития венозного тромбоза именно показатель D-димера в стационаре был включен в шкалу тромбоэмболических осложнений IMPROVEDD. [4] Антитромбическая терапия при COVID-19 включает инъекции низкомолекулярных гепаринов, нефракционный гепарин, а также прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК). Какие из этих препаратов возможно применять после выписки из стационара и перенесенного заболевания?
 

Антикоагулянты после COVID-19: пить или не пить?

Антикоагулянты после COVID-19: пить или не пить?
 
На сегодняшний день существует несколько клинических руководств по использованию антикоагулянтов при COVID-19, включая их пролонгированный прием.

В соответствии с 14-ой версией Временных методических рекомендаций Минздрава РФ, продленная профилактика рекомендуется при сохраняющемся высоком риске тромбоэмболических осложнений, низком риске кровотечений и при отсутствии необходимости назначения антикоагулянтов по другим показаниям. [5]

Препаратами выбора для профилактики ТГВ/ТЭЛА выступают: эноксапарин (40 мг 1 раз в сутки), ривароксабан (10 мг 1 раз в сутки), апиксабан (2,5 мг 2 раза в сутки). Данные ПОАК назначаются в профилактических дозах сроком на 30-45 дней после выздоровления, выписки из стационара. Дополнительными критериями для продления антитромбической терапии являются: 
 
  • возраст старше 60 лет
  • госпитализация в ОРИТ
  • активное злокачественное новообразование
  • ТГВ/ТЭЛА а анамнезе
  • сохраняющаяся малоподвижность
  • концентрация D-димера в крови (в 2 и более раз выше нормы).
Согласно рекомендациям Американского национального института здоровья, применение антикоагулянтов после выписки из стационара продолжать не следует. Однако их прием может быть продлен у пациентов с низким риском кровотечений и высоким риском венозной тромбоэмболии в соответствии с протоколами ведения пациентов без COVID-19. [6]

Американский колледж кардиологии (ACC) настаивает на проведении оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений и кровотечения всем пациентам, выписавшимся из стационаров после коронавируса, в течение последующих 45 дней. Необходимость назначения фармакологической профилактики встает при стандартных в данном случае показаниях – высоком риске ТГВ/ТЭЛА и низкой вероятности кровотечений. Часть экспертов ACC считают целесообразным в качестве продленной профилактики назначение прямых пероральных антикоагулянтов, другая группа специалистов склоняется к необходимости применения низкомолекулярных гепаринов.

Как мы видим, современный подход к тромбопрофилактике после COVID-19 заключается в использовании низких, т.н. профилактических доз антикоагулянтов, базируется на оценке соотношения пользы/риска от их применения, индивидуальном подходе к каждому пациенту. Большинству людей, перенесших коронавирус, рутинный прием анкоагулянтов или антиагрегантов не требуется. Многое в вопросах профилактики тромботических осложнений еще не ясно, а поскольку клинических данных не достаточно, то стоит предостеречь посетителей аптеки от самостоятельного приема таких средств.
 
Источники:
 
1. Ciceri F. et al. Microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome (MicroCLOTS): an atypical acute respiratory distress syndrome working hypothesis //Crit Care Resusc. – 2020. – Т. 15.

2. Анаев, Э. Х. Коагулопатия при COVID-19: фокус на антикоагулянтную терапию – Практическая пульмонология. – 2020. – № 1 – С. 3 – 13.

3. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med. 2020; 382 (18): 1708–1720.

4. Явелов И. С., Драпкина О. М. COVID-19: состояние системы гемостаза и особенности антитромботической терапии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(3):2571

5. Временные методические рекомендации. «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19». Версии 14. – Москва, 2021.
https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/059/041/
original/%D0%92%D0%9C%D0%A0_COVID-19_V14_27-12-2021.pdf


6. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/antithrombotic-therapy/

7. Bikdeli B., Madhavan M.V., Jimenez D., et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up. J Am Coll Cardiol. 2020;75(23):2950–73.
Вам может быть интересно

Посетители с жалобами на постковидный синдром

Будни работника аптеки

Лечение постковидного синдрома – задача медиков, но фармацевты могут направить посетителя к нужному специалисту

Читать статью

Тревожное расстройство, как симптом постковидного синдрома, будут лечить.

Актуальное

Национальная технологическая инициатива (НТИ) представила новое ЛС «Авиандр», предназначенное для терапии тревожных расстройств на фоне постковидного синдрома

Читать статью

Виды минеральной воды в аптеке

За первым столом

Категории, показания к применению, виды по степени минерализации, состав по анионам.

Читать статью

Можно ли уволить сотрудницу, если она принесла справку о беременности

Аптека в законе

Какие статьи ТК РФ гарантируют права беременных, какие меры грозят руководителю аптеки, если права беременной женщины будут нарушены

Читать статью

Азитромицин не доказал своей эффективности при COVID-19

Актуальное

ВОЗ призвала отказаться от использования азитромицина

Читать статью

«Не курить!» в аптеке

Аптека в законе

Требование о запрете курения в аптечном зале, при помощи специального знака, были введены в действие Приказом Минздрава № 129н от 20.02.2021 года

Читать статью

Новые правила отпуска лекарственных препаратов

Актуальное

Минздрав меняет правило отпуска лекарственных средств с 1 марта 2022 года

Читать статью

Зубная паста – до нашей эры и сегодня

Аптечные истории

История зубной пасты

Читать статью

Эмоциональное выгорание фармацевта: как вернуть себе любовь к работе?

Будни работника аптеки

Работа в аптеке связана со стрессовыми ситуациями, которые эмоционально выматывают и даже вынуждают фармспециалистов отказываться от некогда любимого дела. Что делать, если советы «заботиться о себе» и «гулять и заниматься спортом» не работают?

Читать статью

Тонкий расчет: работа с денежными средствами

Будни работника аптеки

Как не ошибиться при работе с деньгами

Читать статью

Капли датского короля

Аптечные истории

Капли датского короля: история препарата

Читать статью

Все ли вы знаете о перевязочных средствах?

Перевязочные средства — это не только средства для лечения, но и для профилактики травм

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять