14 марта 2022

Посмотрело 122

Антикоагулянты после COVID-19

Статья

14 марта 2022

Посмотрело 122

Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS‑CoV‑2, может протекать, как в легкой или бессимптомной форме, так и с выраженной интоксикацией, тяжелыми поражениями легких, вплоть до полиорганной дисфункции. Данные о клинических особенностях и осложнениях COVID-19 до сих пор ограничены, но накопленный опыт позволяет судить о том, что заболевание часто сопровождается нарушениями в работе свертывающей системы крови. Антикоагулянты активно задействованы в схемах лечения коронавируса, и неудивительно, что посетители аптек хотят использовать их в дальнейшей реабилитации после болезни. Что на этот счет говорят клинические руководства, протоколы ведения пациентов и исследования?

Гиперкоагуляция на фоне COVID-19

Гиперкоагуляция на фоне COVID-19
 
В механизме развития COVID-19 задействована вирусемия, сопровождающаяся локальным и системным иммуновоспальтельным процессом. Патогенез заболевания также включает повышенную активность коагуляционного каскада, дисфункцию эндотелия, микро- и макротромбозы.

В связи с этим, новая коронавирусная инфекция получила название MicroCLOTS (Microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome) или микрососудистый обструктивный тромбовоспалительный синдром поражения легочных сосудов при COVID-19. [1]

Основной мишенью коронавируса являются легкие, но наравне с ними страдают и другие жизненно важные органы – сосуды головного мозга, почек, желудочно-кишечного тракта, коронарное кровообращение, вены нижних конечностей и т.д. Некоторые исследователи считают, что развитием тромбоза можно объяснить аносмию или частичную потерю обоняния, свойственную течению COVID-19. [2]

Выделяют несколько факторов риска гиперкоагуляции при коронавирусе: к внешним относят малоподвижное состояние, прием лекарств; к внутренним – сопутствующие острые и  хронические заболевания пациента, изменение кровотока и физико-химических свойств крови.

Третья группа предрасполагающих к тромбообразованию факторов связана непосредственно с COVID-19, в частности, это [2]:
 
  • активизация коагуляции цитокиновым штормом, вызванным SARS-CoV-2
  • активизация тромбоцитов различными противовоспалительными цитокинами
  • подавление фибринолитической системы
  • дисфункция клеток эндотелия на фоне воспаления, дополнительно ускоряет тромботическую реакцию.
 

D-димер, как фактор риска венозного тромбоза

D-димер, как фактор риска венозного тромбоза
 
Нарушения свертываемости крови обычно наблюдаются у госпитализированных пациентов, т.е. с достаточно тяжелым течением коронавирусной инфекции. Наиболее значимыми критериями для определения COVID-19 ассоциированной коагулопатии являются показатели D-димера, протромбинового времени, количества тромбоцитов, плазменной концентрации фибриногена. По прогностической значимости среди изменений в системе гемостаза первое место занимает D-димер.

В исследовании, включающем данные о 1099 пациентах с диагнозом коронавирус из китайских госпиталей, повышение концентрации D-димера в плазме крови наблюдалось у 43% пациентов с нетяжелым течением заболевания и у 60% больных с тяжелым течением COVID-19. [3]

В качестве фактора риска развития венозного тромбоза именно показатель D-димера в стационаре был включен в шкалу тромбоэмболических осложнений IMPROVEDD. [4] Антитромбическая терапия при COVID-19 включает инъекции низкомолекулярных гепаринов, нефракционный гепарин, а также прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК). Какие из этих препаратов возможно применять после выписки из стационара и перенесенного заболевания?
 

Антикоагулянты после COVID-19: пить или не пить?

Антикоагулянты после COVID-19: пить или не пить?
 
На сегодняшний день существует несколько клинических руководств по использованию антикоагулянтов при COVID-19, включая их пролонгированный прием.

В соответствии с 14-ой версией Временных методических рекомендаций Минздрава РФ, продленная профилактика рекомендуется при сохраняющемся высоком риске тромбоэмболических осложнений, низком риске кровотечений и при отсутствии необходимости назначения антикоагулянтов по другим показаниям. [5]

Препаратами выбора для профилактики ТГВ/ТЭЛА выступают: эноксапарин (40 мг 1 раз в сутки), ривароксабан (10 мг 1 раз в сутки), апиксабан (2,5 мг 2 раза в сутки). Данные ПОАК назначаются в профилактических дозах сроком на 30-45 дней после выздоровления, выписки из стационара. Дополнительными критериями для продления антитромбической терапии являются: 
 
  • возраст старше 60 лет
  • госпитализация в ОРИТ
  • активное злокачественное новообразование
  • ТГВ/ТЭЛА а анамнезе
  • сохраняющаяся малоподвижность
  • концентрация D-димера в крови (в 2 и более раз выше нормы).
Согласно рекомендациям Американского национального института здоровья, применение антикоагулянтов после выписки из стационара продолжать не следует. Однако их прием может быть продлен у пациентов с низким риском кровотечений и высоким риском венозной тромбоэмболии в соответствии с протоколами ведения пациентов без COVID-19. [6]

Американский колледж кардиологии (ACC) настаивает на проведении оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений и кровотечения всем пациентам, выписавшимся из стационаров после коронавируса, в течение последующих 45 дней. Необходимость назначения фармакологической профилактики встает при стандартных в данном случае показаниях – высоком риске ТГВ/ТЭЛА и низкой вероятности кровотечений. Часть экспертов ACC считают целесообразным в качестве продленной профилактики назначение прямых пероральных антикоагулянтов, другая группа специалистов склоняется к необходимости применения низкомолекулярных гепаринов.

Как мы видим, современный подход к тромбопрофилактике после COVID-19 заключается в использовании низких, т.н. профилактических доз антикоагулянтов, базируется на оценке соотношения пользы/риска от их применения, индивидуальном подходе к каждому пациенту. Большинству людей, перенесших коронавирус, рутинный прием анкоагулянтов или антиагрегантов не требуется. Многое в вопросах профилактики тромботических осложнений еще не ясно, а поскольку клинических данных не достаточно, то стоит предостеречь посетителей аптеки от самостоятельного приема таких средств.
 
Источники:
 
1. Ciceri F. et al. Microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome (MicroCLOTS): an atypical acute respiratory distress syndrome working hypothesis //Crit Care Resusc. – 2020. – Т. 15.

2. Анаев, Э. Х. Коагулопатия при COVID-19: фокус на антикоагулянтную терапию – Практическая пульмонология. – 2020. – № 1 – С. 3 – 13.

3. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med. 2020; 382 (18): 1708–1720.

4. Явелов И. С., Драпкина О. М. COVID-19: состояние системы гемостаза и особенности антитромботической терапии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(3):2571

5. Временные методические рекомендации. «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19». Версии 14. – Москва, 2021.
https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/059/041/
original/%D0%92%D0%9C%D0%A0_COVID-19_V14_27-12-2021.pdf


6. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/antithrombotic-therapy/

7. Bikdeli B., Madhavan M.V., Jimenez D., et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up. J Am Coll Cardiol. 2020;75(23):2950–73.
Вам может быть интересно

Препараты льготного отпуска: шпаргалка для провизора

Будни аптекаря

Кому и как отпускать льготные препараты: подсказка для провизора

Читать статью

Что учесть при формировании ассортиментного портфеля?

Заведующему аптекой

Ассортимент, повышающий продажи

Читать статью

Этические кодексы фармацевта: история и современность

Будни работника аптеки

Профессиональная этика: какими документами должен руководствоваться фармацевт

Читать статью

Дефектура как повод уйти к конкурентам

Заведующему аптекой

Дефектура в аптеке — что делать? Как избежать потери выручки и имиджа

Читать статью

МЗ РФ исключил из реестра ряд лекарственных препаратов и фармсубстанций

Новости

Министерство здравоохранения России сообщает об отмене государственной регистрации семи лекарственных препаратов и четырех субстанций

Читать статью

Коллектив аптеки: инструкция по взаимодействию с коллегами

Личное развитие

Как эффективно взаимодействовать в аптеке с коллегами

Читать статью

История открытия средств первой помощи

Будни работника аптеки

Как появились самые популярные лекарства из аптечки

Читать статью

Как грамотно сказать НЕТ

Общение с посетителями

Как отказать в продаже лекарства посетителю, состояние которого вызывает беспокойство?

Читать статью

Утилизация просроченных лекарств в аптеках: есть ли перспективы?

Актуальное

ВОЗ признала фармацевтические отходы причиной загрязнения Мирового океана

Читать статью

Высокотехнологичные и не только: препараты, одобренные в 2021 году

Будни работника аптеки

Новые лекарства против COVID-19, рака, бронхиальной астмы и ВИЧ

Читать статью

Новая позиция повышенного спроса – пульсоксиметры в аптеке

Будни работника аптеки

Пульсоксиметр стал главным гаджетом 2020-го года

Читать статью

Лицензирование аптек: что изменится с 1 сентября

По закону

Правительство России утвердило новое Положение о лицензировании фармацевтической деятельности. Что изменится согласно новому положению для аптек.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять