15 февраля 2022

Посмотрело 180

Фармакотерапия в гериатрии

Статья

15 февраля 2022

Посмотрело 180

Люди старшего возраста – особая категория посетителей аптек, многие из них страдают 2-3 хроническими заболеваниями, наблюдаются у нескольких врачей, по каждому симптому узкий специалист выписывает препарат, а часть лекарств принимается по инициативе пациента. Помимо обширного листа назначений, пожилые посетители имеют ряд возрастных особенностей, изменяющих фармакокинетику лекарственных средств, и высокий риск развития нежелательных реакций. Какие принципы фармакотерапии в гериатрии необходимо учитывать фармацевту, консультируя клиентов?
  • Возрастные изменения: опасности лекарственной терапии
  • Препараты повышенного риска
  • Депрескрайбингом по полипрагмазии
  • Повышение комплаенса к фармакотерапии
  • Трудности использования лекарственных средств

Возрастные изменения: опасности лекарственной терапии

Возрастные изменения: опасности лекарственной терапии
 
Неоспорим тот факт, что пожилые люди используют большую часть лекарственных средств (ЛС), представленных на фармацевтическом рынке. Однако далеко не все препараты снабжены инструкциями с данными по применению в старшей возрастной группе. Это связано с тем, что клинические испытания препаратов проводятся, в основном, на более молодых людях, которым не свойственны возрастные изменения фармакокинетики, фармакодинамики ЛС и другие специфические особенности процесса старения. К примеру, метаанализ более 200 рандомизированных исследований по терапии инфаркта миокарда выявил исключение из них пациентов старше 75 лет. [1]

К основным факторам, предрасполагающим к развитию нежелательных реакций и осложняющим фармакотерапию в пожилом возрасте, относят [2]:
 
  • изменения в органах и системах организма
  • высокую коморбидность
  • полипрагмазию
  • когнитивные нарушения
  • синдром старческой астении.
В пожилом и старческом возрасте появляются т.н. инволютивные изменения в функционировании органов, ответственных за выведение ЛС. В частности, снижается кровоток в печени, падает активность ферментов биотрансформации, уменьшается почечный клиренс креатинина. Соответственно, на фоне замедленного метаболизма растет период выведения химических веществ. [3]

Препараты повышенного риска

Препараты повышенного риска|Критерии Бирса

Критерии Бирса
 
Для преодоления проблемы побочных реакций на лекарственную терапию у пожилых людей вводятся всевозможные списки нежелательных назначений. Один из самых известных – критерии Бирса, разработанные Американским гериатрическим обществом. Потенциально нерекомедованные ЛС в почтенном возрасте разделены в этом перечне на три категории: в первую вошли препараты с доказанным высоким риском, превышающим пользу, во второй – средства, не показанные людям с определенными заболеваниями, в третьей – лекарства, которые можно применять с осторожностью. Приведем несколько примеров ЛС, распространенных для аптечной практики и отмеченных в критериях Бирса [4]: 
 
✓ Дипиридамол – риск нарушения сердечного кровообращения, приступ ишемии у больных ИБС.

✓ Нитрофурантоин – токсичность для легких, печени, риск развития периферической нейропатии.

✓ Ингибиторы протонной помпы – высокая вероятность инфекции, ассоциированной с Clostridium difficile, потеря костной массы, повышение ломкости костей.

✓ НПВС – риск ЖК-кровотечений и язвенной болезни в группах риска: 75+, принимающих антикоагулянты, антиагреганты, кортикостероиды.
 

STOPP/START-критерии

STOPP/START-критерии
 
В странах ЕС при назначении лекарственной терапии возрастным пациентам руководствуются аналогичным списком под названием STOPP/START-критерии, с той лишь разницей, что ЛС в нем распределены в зависимости от органов и систем. Больше всего нежелательных для приема лекарств относятся к ЦНС, опорно-двигательному аппарату и сердечно-сосудистой системе. Кроме того, критерии START включают рекомендуемые препараты, которые обладают потенциальной пользой, но часто опускаются в назначениях специалистов. К примеру, это витамин D и кальций при остеопорозе. [5]
 

Шкала антихолинергической нагрузки

Шкала антихолинергической нагрузки
 
В гериатрической практике также используется Шкала антихолинергической нагрузки, изначально созданная для американских военных ветеранов. В ней перечислены часто применяемые ЛС с антихолинергической активностью, вызывающие системные нежелательные реакции. В частности, антигистаминные препараты I поколения способны вызвать сухость во рту; антидепрессанты могут провоцировать чрезмерную седацию наряду с ортостатической гипотензией. Это значимо ухудшает качество жизни людей в возрасте, провоцируя проблемы с речью и глотанием, а также чревато более серьезными последствиями в виде головокружений и падений. [5]
 

Депрескрайбингом по полипрагмазии

Депрескрайбингом по полипрагмазии
 
Полипрагмазию определяют, как одновременное назначение пяти и более препаратов для длительного приема. То, что применение большого количества лекарств – частая проблема пожилых людей доказывает статистика. Так, в Италии 40% пациентов старше 70 лет принимают 4-6 препаратов каждый день, в США люди старше 65 лет получают 10,7 новых рецептов ежегодно, в Великобритании каждое третье назначение было признано «фармакологически небесспорным». [3]

Стратегии борьбы с полипрагмазией разрабатываются во всем мире, одной из них является депрескрайбинг (от англ. Deprescribing: de – отрицание; prescribing – назначение лекарственных препаратов). Он представляет собой алгоритм по снижению дозы, кратности введения или отмене препарата в рамках какой-либо фармакологической группы, позволяя снизить лекарственную нагрузку, повысить безопасность терапии и приверженность пациента к лечению.

Определение листа назначений относится к компетенции врача. Однако фармацевты могут использовать философию депрескрайбинга при консультации пожилых посетителей: провести грамотный аудит принимаемых лекарств, выделив приоритетные «по жизненным показаниям» препараты, отговорить от выбора ЛС по совету знакомых, рекламы или приема лишних медикаментов для усиления эффекта.
 

Повышение комплаенса к фармакотерапии

Повышение комплаенса к фармакотерапии
 
Сотрудникам аптеки при общении с возрастными клиентами стоит учесть, что они не всегда придерживаются рекомендаций по приему препаратов. Виной тому разные факторы, к примеру, та же полипрагмазия. По результатам исследования, пациенты старше 65 лет в 2 раза чаще не соблюдают режим приема лекарств, если им показаны 3 и более препарата ежедневно. [6] Иногда приверженность к лечению снижается в виду высокой стоимости медикаментов, недостаточной эффективности, возрастного ухудшения памяти, нечетких инструкций по приему препаратов. Учесть все нюансы при отпуске ЛС пожилым посетителям вам поможет чек-лист «Лекарство для пожилого человека».

Фармакотерапия в гериатрии, фото 1
 

Трудности использования лекарственных средств

Трудности использования лекарственных средств
 
Мелочь в понимании молодых людей может стать настоящей проблемой для человека почтенного возраста. О чем в этой связи стоит помнить фармацевтам? [7] 
 
✓ Пожилым людям трудно извлекать препарат из пузырька (более трети не справляются с действием, рассыпая таблетки).

✓ Возрастные пациенты испытывают затруднения при глотании таблеток и капсул с большим диаметром (из-за сухости во рту).

✓ Артрические поражения суставов или плохое зрение ограничивают возможности приема таблетированных форм маленького размера.

✓ Для предотвращения симптомов ГЭРБ (в виду замедления моторики ЖКТ и растворения таблеток в пищеводе), стоит посоветовать посетителям пить лекарства в вертикальном положении, запивая достаточным объемом воды.

✓ По возможности следует избегать назначения жидких форм ЛС, по причине ослабленного зрения и тремора конечностей людям в возрасте сложно их дозировать.

✓ Во избежание пропуска/повторного приема препарата желательно письменно фиксировать рекомендации для пожилых людей.
 
Таким образом, к посетителям пожилого возраста придется применить особый подход. В первую очередь, это касается вдумчивого отпуска безрецептурных средств, внимания к дозировкам, четких инструкций по использованию препаратов. Постарайтесь также проявить терпение в общении с ними, доходчиво объяснить все рекомендации, пусть и не один раз, поддержать словом, что немаловажно для успеха фармакотерапии.
 
Источники:
 
1. Davydov E.L. The significance of nervous and depressive states in elderly patients with arterial hypertension // Advances in Gerontology. – 2013. – Т. 3, № 2. – С. 112-117.

2. https://vrachirf.ru/storage/58/e2/a0/3c/21/fb/81/ab/4a70-f6450a-b7d703.PDF

3. Общие принципы фармакотерапии у  лиц пожилого и старческого возраста: Методические рекомендации / Под ред. О. Н. Ткачевой. — М.: Прометей, 2019. — 66 с.

4. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 00:1–21, 2019.

5. Методическое руководство Минздрава РФ. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста. https://vrachirf.ru/storage/58/e2/a0/3c/21/fb/81/ab/4a70-f6450a-b7d703.PDF

6. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Рациональная фармакотерапия и лекарственная безопасность в кардиологии // Справочник поликлинического врача. – 2013. – № 5. – С. 21-26.

7. https://applied-research.ru/ru/article/view?id=10074
Вам может быть интересно

Викторина "Лекарственные формы"

Викторины и квизы

Драже, суппозитории, порошки, таблетки, инъекции, – в Государственном реестре лекарственных средств зарегистрировано более 30 лекарственных форм. Ответив на вопросы нашей викторины, вы не только освежите свои знания, но и, наверняка, узнаете много нового.

Читать статью

Викторина "Витамины и витаминно-минеральные комплексы"

Викторины и квизы

Витамины - жизнь и здоровье. Хорошо ли вы разбираетесь в витаминах? Проверьте себя.

Читать статью

Что общего у древних мифов и фармакологии?

Будни работника аптеки

Мифы о происхождении лекарств и лекарств в античности

Читать статью

Вкусы и добавки в лекарственных препаратах

Будни работника аптеки

Влияние дополнительных компонентов на характеристики препаратов

Читать статью

Фармацевт и хронический больной – формула общения

Будни работника аптеки

Консультация и коммуникация с хроническими больными

Читать статью

Цены на препараты из списка ЖНВЛП за прошедший год снизились на 30%

Актуальное

ФАС контролирует цены на лекарства из перечня ЖНВЛП

Читать статью

Идеальный маникюр для фармацевтического работника

Личное развитие

Как выбрать маникюр для фармацевта

Читать статью

Старт эксперимента по продаже рецептурных препаратов через Интернет

По закону

В России решили опробовать продажу лекарств по рецепту через Интернет

Читать статью

Аптечки специального назначения: на дачу, в дорогу и путешествия

Будни работника аптеки

Подбор средств для дорожной аптечки клиента – это индивидуальный сервис, который позволит вам заслужить лояльность посетителя.

Читать статью

Рост популярности мелатонина длиною в 20 лет

Актуальное

Результаты 20-ти летнего исследования потребления мелатонина

Читать статью

Лицензирование аптек: что изменится с 1 сентября

По закону

Правительство России утвердило новое Положение о лицензировании фармацевтической деятельности. Что изменится согласно новому положению для аптек.

Читать статью

Омега-3 жирные кислоты — польза или вред?

Будни работника аптеки

Результаты анализа научных публикаций

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять