Гепатотоксичность лекарств

Типы гепатотоксических реакций
 
Лекарственные поражения печени (ЛПП) по степени тяжести могут варьироваться от легких до тяжелых, в том числе, приводящих к летальному исходу. В исследовании, изучавшем степень тяжести случаев гепатотоксичности, 60% были легкими или выраженными умеренно, 37%  отнесены к тяжелым, 3% явились летальными. [3]

Нежелательные побочные реакции со стороны печени, независимо от характера поражения принято подразделять на типы [4]:

Собственно гепатотоксические реакции развиваются по определенным стереотипам взаимосвязи с фармакологическими свойствами ЛС или их дозировки. Идиосинкразические ЛПП обычно непредсказуемы, как по течению, так и по исходу, и обусловлены лишь генетическими особенностями или иммунологическими реакциями отдельных пациентов.

Стоит отметить, что гепатотоксичность свойственна не только синтетическим ЛС, не в меньшей степени ей обладают биологически активные добавки, фитопрепраты и средства народной медицины.

С перечнем наиболее гепатотоксичных препаратов, зарегистрированных в международном регистре DILIN (Drug-Induced Liver Injury Network), и основными факторами риска, вы можете ознакомиться в памятке для фармацевтов.

Факторы риска поражений печени

Вероятность развития ЛПП рассматривается с учетом нескольких факторов, мы остановимся на тех из них, которые можно каким-либо образом учитывать в аптечной практике [5]:

Возраст. Невозможно отрицать изменения фармакокинетики ЛС, связанные с возрастом и процессом старения, однако значимой предрасположенности пожилых людей к ЛПП не выявлено. В данном случае, стоит учитывать и обращать внимание на полипрагмазию. Кроме того, возраст оказывает влияние на фенотип лекарственного поражения. К примеру, синдром Рея, связанный с приемом ацетилсалициловой кислоты, распространен только у детей.

Пол. Гендерный принцип задействован в том, что женский пол служит фактором риска гепатоцеллюлярного фенотипа поражений печени с развитием фульминантной печеночной недостаточности.

Сопутствующие заболевания и состояния. Риск ЛПП выше у пациентов, у которых ранее наблюдались побочные эффекты на какой-либо препарат или его аналог. Регулярное злоупотребление алкоголем предрасполагает к развитию гепатотоксических реакций на фоне более низких доз препаратов, в частности, парацетамола, изониазида, никотинамида. Гепатотоксичность парацетамола и изониазида также напрямую связана с голоданием и ограничениями в питании. Ожирение потенцирует риск возникновения ЛПП при приеме глотана, метотрексата, тамоксифена.

Свойства и взаимодействия ЛС. В данном случае стоит обратить внимание на то, что вероятность ЛПП повышается при сочетании двух и более потенциально гепатотоксичных препаратов. Дозировка и длительность терапии значима для развития предсказуемой гепатотоксичности, для идиосинкразии дозазависимость выражена слабее. Однако было выявлено: для развития аллергического поражения печени пороговая доза любого препарата – больше 10 мг; идиосинкразические реакции могут возникнуть при приеме более 50 мг/сутки. Допускается связь липофильности ЛС с риском гепатотоксичности, что может коррелироваться с более быстрым его поглощением из крови клетками печени и увеличением количества реактивных метаболитов. [2]

Профилактика гепатотоксичности препаратов и ЛПП

В настоящее время нет специфических средств для лечения ЛПП, единственным антидотом с доказанной эффективностью при передозировке парацетамола является N-ацетил L-цистеин. [5] Поэтому в клинической практике применяются препараты, способные минимизировать симптомы или повлиять на патогенетические механизмы их развития. При отпуске или рекомендации лекарственных средств фармацевтам стоит:

✓ учитывать факторы риска конкретного человека (пол, возраст, сопутствующие заболевания);

✓обращать внимание на назначение нескольких потенциально гепатотоксических препаратов;

✓при выявлении ЛПП у пациента на руках должен быть документ от врача, в котором указана побочная реакция и ее причина, а также подозреваемый препарат, посетителю рекомендовано избегать самостоятельного приема ЛС и препаратов данной фармакологической группы;

✓ при назначении средств высокого риска гепатотоксичности возможно профилактическое назначение препаратов-гепатопротекторов.

✓ при развитии гепатотоксических реакций, прием препаратов, спровоцировавших их, необходимо отменить; в качестве патогенетической терапии используются ЛС, сочетающие эссенциальные фосфолипиды и глицирризиновую кислоту. Такая комбинация обеспечивает комплексное действие: эссенциальные фосфолипиды способствуют восстановлению фосфолипидного каркаса мембраны клеток печени, глицирризиновая кислота стимулирует образование Т-лимфоцитов и выработку цитокинов клетками-киллерами, а также обладает антиоксидантными свойствами.

✓ сообщать посетителям о противопоказаниях и рекомендовать средства с высоким профилем безопасности.

✓ акцентировать внимание посетителей на необходимости соблюдения рекомендованной дозировки ЛС, т.к. высокие дозы признаны однозначным фактором риска ЛПП. [5]

Основная ответственность за назначение лекарственных средств лежит на медицинских работниках. Но, актуализировав свои знания, вы сможете предотвратить гепатотоксические реакции, которые могут коснуться любого клиента аптеки, принимающего лекарства. Достаточно нескольких простых процедур: внимательно проверить назначения, оценить риски, исходя из информации от посетителя, рассказать о дозировании и противопоказаниях – зато какой эффект для важнейшего органа жизнеобеспечения.

Источники:

1. https://who-umc.org/vigibase/vigibase-who-s-global-database/

2. https://medicina360.ru/article/lekarstvennoe-porazhenie-pecheni-faktory-riska

3. Ghabril M., Fontana R., Rockey D. et al. Drug induced liver injury caused by intravenously administered medications: the Drug Induced Liver Injury Network experience. J Clin Gastroenterol. 2013;47(6):553–8.

4. Reporting adverse drug reactions definitions of terms and criteria for their use. Geneva: CIOMS. 1999. 146 p

5. Ивашкин В.Т., Барановский А.Ю., Райхельсон К.Л., Пальгова Л.К., и соавт. Лекарственные поражения печени (клинические рекомендации для врачей). Российский  журнал  гастроэнтерологии,  гепатологии,  колопроктологии. 2019; 29(1): с. 101–131.